ガラス交換、ウインドリペアなど自動車ガラスのことなら

入庫予約受付

下記のフォームに必要事項を入力の上、送信してください。後日担当より折り返しご連絡差し上げます。
※は必須項目です。

車検証サンプル画像

あらかじめ車検証をお手元にご用意いただくと便利です

お客様からのお問い合わせに対して、より迅速にご回答させていただくために、車検証の情報をお送りいただければと思います。ガラス交換・ウインドリペアをご希望の方はお手元に車検証をご用意いただき、下記の番号にそって入力欄へご記入ください。

  1. 初度登録年月
  2. 車名
  3. 車台番号
  4. 型式
  5. 型式指定番号と類別区分番号
車検証
車検証を写真で頂くか下記①～⑤までの情報をご記入ください。

スマホの場合、ボタンを押すとカメラかアルバムが起動します。
①初度登録年月
②車名
③車台番号
④型式
⑤型式指定番号
⑤類別区分番号
画像（1）
ガラスの隅にある刻印
画像（2）
ガラスの傷の状態
画像（3）
ガラスの傷の状態

 ご予約日時について

入庫希望月日【第1希望】 年 月 日　
入庫希望月日【第2希望】 年 月 日　
入庫希望時間

 お客様の情報

お名前  ※
メールアドレス  ※

(確認用)

半角英数字で入力してください。
お電話番号  ※
(ハイフン(-)なしの半角英数字)
希望連絡方法
希望連絡時間帯

 その他

ご質問、ご要望ございましたらご記入ください。
当社をどちらでお知りになりましたか？
  1. ホーム
  2. 入庫予約受付
PAGE TOP
Copyright (C) 株式会社立川自動車ガラス All Rights Reserved.